**章 绪论
**节 病案与病案信息管理的定义
一、病案的定义
我国地域辽阔、历史悠久。传统医学对病人的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案;现代医学则有病���、病历、病史之称呼。我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历统称为病案。目前,临床对**记录*常用病案和病历这两个术语。从表面字义上看,案有案卷之义,历有过程之义。当**记录未完成、未归回到病案科时,一般称为病历,如医师书写病程记录称之为写病历。当病案已回收到病案科,经过整理加工、装订成册时,可称为病案。有时这些称呼混用。严格地说,病案与病历的区别是前者指已完成**活动的**记录,后者是指在**活动过程中的**记录。
病案是有关病人健康情况的文件资料,包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。记录病人健康情况的记录可为文字形式,也可以是图表、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
目前,病案的称谓不仅指**记录(medical records),而是指更为广义的健康记录(health records)。这种改变首先出现在发达的**,他们在20世纪90年代初开始使用健康记录这一名称。这与家庭医师、社区**体系的建立关系密切。通过家庭医师或诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历史,补充了医院接诊前和**后病人的健康信息,形成完整的个人健康档案。病案信息管理也涉及这些资料的收集与管理,这也是**记录演义为健康记录的原因。
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