**章 医改30年简要回顾
《中共** 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》或“新医改方案”)的出台,表明我国医药卫生体制改革在前30年的基础上进入一个新阶段。回顾伴随着改革开放的这一专业领域内的变革,有许多经验教训值得总结、反思和汲取。在此基础上充分认识**卫生领域现有基础,系统谋划、当断则断,我们完全有可能在未来3年内,以现有的**技术、现有的人力资源、现有的投入水平,走出试探性改革的犹豫期,投入到逐步完善“全民健康保障体系”的新的、伟大历史进程中。
一、医改30年的基本历程
以1979年提出“要运用经济手段管理卫生事业”为标志,30年医改大幕拉开。但由于医改政策本身的模糊性以及执行过程中的滞后性,其分期不甚明显,大致有4个阶段:
(一)前期造势阶段(1979~1985年)
这一时期的医改政策并不明确,主要内容套用当时经济体制改革的套路,主要是:将经济效益指标引入对**机构和医务人员的考核,对**机构内部进行企业化调整。
1979年是医改“初露端倪”年。是年元旦,卫生部主要领导在接受新华社记者采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业”。不久,卫生部等三部委联合发出《关于加强医院经济管理试点工作的意见》;随后,卫生部开展对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作,开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”。卫生部把黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院树立为“典型”,要求在全国推广其经验和做法。
1980年,国务院批转卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,打破了国营公立医院在**卫生领域一统天下的局面。
这一时期的医改,主要针对当时的医院办社会,基本上是管理上的修修补补,没有体制上的真正变革。当时的医院与其他国有单位一样,也在办中学、办食堂、办洗衣房,主业不清、考核机制不明。改革的主要成果是,确立了**机构的经济主体地位,纯化了医院内部的治理结构,但也为**机构追逐经济利益埋下了伏笔。
(二)多方集资阶段(1985~1992年)
这是医改的起步阶段。主要任务是扩大医院自主权,政策标志是“给政策不给钱”,核心目标是“多方集资”,鼓励**机构及卫生工作者千方百计挣钱;同时,政府直接投入逐步减少,市场化逐步引入**机构。
1985年常被称作中国医改元年、启动年。该年4月,国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》(国发[1985]62号),明确提出:“必须进行改革,放宽政策,简政放权,多方集资,开阔发展卫生事业的路子,把卫生工作搞好”,由此拉开了**机构转型的序幕。这一时期在全国卫生系统推出两个典型,一是转换经营机制的“协和经验”,二是后勤服务社会化的“昆明经验”。
1989年国务院批转了卫生部、财政部、人事部、**物价局、**税务局《关于扩大**卫生服务有关问题的意见》(国发[1989]10号文),提出五点意见:**,积极推行各种形式的承包责任制;第二,开展有偿业余服务;第三,进一步调整**卫生服务收费标准;第四,卫生预防保健单位开展有偿服务;第五,卫生事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫生产业企业三年免税政策,积极发展卫生产业”。这个文件进一步提出通过市场化来调动企业和相关人员积极性,从而拓宽卫生事业发展的道路。作为改革的具体措施,卫生部颁布施行医院分级管理的通知和办法。医院按照任务和功能,划分为三级十等。“三级甲等”成为医院的金字招牌。
这场从一大二公、不计成本的传统计划体制,向强调效益、鼓励创收的市场体制的改革,从医院收益角度看,改革初期成效明显。但也产生了一些问题:由于实行“放权让利”的财政包干制,政府财政收支占GDP比重急剧下降,公共卫生支出占GDP的比重也一路下滑,政府对公共卫生的投入严重不足;基层,特别是农村**卫生防疫网加速破败,严重影响到广大农民的健康保障;由于过分强调自主经营、自负盈亏,**机构开始以利润*大化为目标,**卫生部门世风日下,医生走穴、手术红包、药品回扣等一系列**乱象随即出现。
这一时期的医改多模仿其他领域,虽然涉及体制问题,但对卫生事业发展自身特性了解、认识不足。医改的成果,主要是确立了**机构可以自谋生路、不用**供养的观念,为下一步市场化改革铺平了道路,同时也为政府从**领域抽身、撤资奠定了舆论基础。
这一时期医改的主要问题,是**卫生事业逐渐弱化了公益性。**机构出现了参照系偏差,医院将投入产出考核的参照标准定位为营利性的企业;对医务人员的考核标准,也与经济收入挂钩。事实证明,医事活动事关人的生命、健康,而且不仅是生理健康,还包括心理社会健康。医事活动不能从纯经济角度来刺激,不能完全用经济指标来评价。由于没有选准参照系,我国的**服务与人文关怀渐行渐远。
(三)市场化改革阶段(1992~2003年)
1992年9月,国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》,确立“建设靠**,吃饭靠自己”的体制,**体制继续向市场化进军。改革的侧**包括:对城镇职工**保险制度、卫生管理体制进行改革,积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。但总体看,改革仍在探索中,缺乏整体性、系统性,深层次问题未触及。
1996年12月9日,中共**、国务院召开了新中国**次全国卫生工作会议,为下一步卫生改革工作打下了坚实基础。
1997年1月,中共**、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》,明确提出了卫生工作的奋斗目标和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求,在**领域主要有改革城镇职工**保险制度、改革卫生管理体制、积极发展社区卫生服务、改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依据。
1998年开始推行“三项改革”,即**保险制度改革、**卫生体制改革、药品生产流通体制改革,2000年国务院专门召开会议就“三改并举”进行部署。
2000年2月,国务院办公厅转发国务院体改办、卫生部等8部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,其中确定了医药分业等几项制度,以贯彻中共**国务院《关于卫生改革与发展的决定》。之后,陆续出台了包括《关于城镇**机构分类管理的实施意见》、《关于卫生事业补助政策的意见》、《医院药品收支两条线管理暂行办法》等13个配套政策。有关部门在地方进行“医药分开”的试点,按照“医药分家”模式将药房从医院中剥离,但未获得重大进展。
本阶段城市社区卫生服务工作受到重视。2000年12月卫生部印发《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务**设置指导标准》。2001年11月卫生部印发《城市社区卫生服务基本工作内容(试行)》,同年12月印发《关于2005年城市社区卫生服务发展目标的意见》。之后又出台了一系列配套政策。2006年初,国务院发布了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》。连续密集出台的这些文件为社区卫生组织发展提供了政策支持。
市场化的改革思路,在地方得到了积极响应。由于卫生费用主要来自地方财政,卸包袱的冲动是医改市场化方向的重要动力之一。
《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中“鼓励各类**机构合作、合并”,“共建**服务集团、营利性**机构”,“**服务价格放开,依法自主经营,照章纳税”等内容,被有的地方解读成“为完全‘市场化’的医改开了绿灯”,让1999年即酝酿医改的江苏宿迁“激动不已”,并由此找到了医改名正言顺的理由。2000年“宿迁医改”付诸实施,吹响了完全“市场化”的医院产权制度改革号角——卖医院。5年下来,除2家公立医院,宿迁其他133家公立医院均被拍卖,宿迁政府自我评价“**事业基本实现政府资本完全退出”。
改革的进程中甚至出现了反复。1992年国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》后,卫生部有关领导在会议上要求:医院要在“以工助医”、“以副补主”等方面取得新成绩。这或许已回不到医院办社会的老路上去,但医院、医生赤裸裸、不分主业地追求经济利益的做法,很难让人以生命、健康相托,对**卫生领域的不满升级。
市场化引发的愈演愈烈的**卫生领域黑幕及对全系统的负面社会评价,促使卫生系统内部的争论日趋激烈,围绕“医院是不是掉到钱眼里”、是政府主导还是市场改革,两种思路针锋相对。在1993年5月的全国医政工作会议上,争论集中爆发。卫生部一位领导在报告中明确表示反对**服务市场化,有人认为表态“思想保守,反对改革”,两派观点在会议上即吵得不可开交。
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