病历是医院医务人员在**活动中形成的各种记录资料的总和，是医院**质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵的信息资料，为临床、教学、科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病因书写，切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理。
本书除对原《病历书写规范与管理规定及病例（案）**质量评定标准》中的病例分型和**缺陷分级标准评价方法等内容进行了必要修改外，还增加了病历首页书写、部分科别表格式病历书写、医患沟通记录、各种检查、**申请单和报告单的书写、病案管理和部分附录内容，删去了**质量评分细则；在评定标准中增加了医院感染内容，删掉了“其他”内容；着重强调了诊断、**和手术质量，进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。

病历书写法规性文件
卫生部、**中医药管理局关于印发《**机构病历管理规定》的通知
卫生部、**中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知
卫生部、**中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历基本规范（试行）》的通知
卫生部关于修订下发住院病案首页的通知
**章 概述
**节 规范病因概述
一、病历分类及名称定义
二、病历的地位与作用
第二节 病历书写的基本规定
一、格式
二、时限
三、书写要求
第二章 病历书与规范
**节 病历书写的种类与格��内容
住院病案首页
门诊病历
急诊（留观）病历
完整住院病历
入院记录
24小时入出院记录
再次或多次住院病历
转院病历
表格式病历
诊疗计划单或诊疗计划表
病程记录
临床病例讨论记录
会诊记录
转科及接收记录
交接班记录
手术前小结
手术前讨论记录
手术记录
麻醉记录
麻醉分类标准
出院记录
死亡记录
24小时内入院死亡记录
死亡病例讨论记录
住院医属（长期、临时）书写规定及要求
病历中其他记录
第二节 ****书写规范
第三节 各种检查、**申请和报告单书写规范与要求
第四节 病历排列顺序
第三章 住院病例（案）**质量评定标准
第四章 病案管理
附录