**部分 实训指导
实训项目一 健康评估方法——问诊
【项目要求】
一、掌握健康史询问的内容及方法。
二、**询问现病史,并写出一般资料、主诉及现病史。
三、整理问诊内容,书写护理病历的病史部分,交教师审阅、修改。
【项目方法及完成时间】2学时
一、教师讲解10分钟。
二、问诊示教20分钟。
三、学生分组进行病史询问,并简要记录,共60分钟。
【项目内容】
一、一般资料姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病历记录日期、病史来源及可靠性。
二、主诉病人就诊的*主要症状或体征(非病名)及持续时间。
三、现病史是病史的主要部分,包括以下内容。
1.起病情况:起病日期,起病缓急、可能原因及诱因。
2.主要症状的特点:部位、性质、持续时间、程度、缓解方式等。
3.伴随症状。
4.病情的发展及演变:起病后病情呈持续性或间歇性发作,进行性加剧或逐渐好转等。
5.诊疗经过:病人发病后接受检查与**的经过,包括检查时间、方法、结果及**时间、药名、剂量、疗程、治**果,应详加询问(病名及药名记录时应加引号)。
6.有意义的阴性病史:即有鉴别诊断意义的阴性病史。
7.一般状况:包括病后的精神状态、饮食、大小便、睡眠、体重及劳动力改变情况等。
四、既往史既往一般健康状况,包括系统回顾。
1.传染病史及接触史:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、痢疾、疟疾、肺结核等。按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、**经过、时间、有无后遗症等。
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