袒露女子游戏
童年时代有很长一段时间,我深信一件事:我的小儿科医师柯克兰是一个无所不知的人。他不仅能找出潜藏的疾病,还看得出我曾从母亲不准我碰触的架子上偷拿糖果、在学校跟人打赌而吞下泥巴,以及每次我没有准时回家吃晚餐时,总是谎话连篇。
每年,我都会去找柯克兰医师作一次检查,为此有好几天我总是备受煎熬:在检查前展开苦修,恪守不吃糖、不吃无益食物的养生之道,相信这么做便能将一整年恣意妄为累积的恶果一笔勾销。当我终于顺服地爬上柯克兰医师的检查台,让他看我的眼睛与耳朵,轻柔地触摸肚子,并用橡皮锤不偏不倚地敲击膝盖,我几乎连大气都不敢出——他搞不好会发现我这一整年犯了哪些过错,向我的父母打小报告。他问起我的老师和朋友,还问我长大后想��什么。当母亲尖声补充我简略的回答所遗漏的内容时,柯克兰医师便转向我,背对着我母亲,挑起左眉,带着诡诈的微笑重复母亲刚才说的话。我怀疑他是不是早就知道答案了。
小学五年级的时候,一切都改变了。我相信自己找到了柯克兰医师之所以神通广大的“秘密武器”,那是在一家即将关门的玩具店的架子上发现的。
“袒露女子”是一种需要自己动手拼装的模型,比芭比娃娃大一些,附有未上色的塑料器官,你得自个儿动手将它们嵌进透明的女性躯壳。盒子外头印着令人目眩神迷的珍贵内容物:白色的骨头、蓝色的肺、红色的心脏,还有在光滑的女性躯壳底下闪耀的紫红色肝脏,以及在透明手臂与双腿穿梭的红蓝两色、有如闪电弧光的血管。我站在玩具店里,谨慎地摇了摇模型的盒子,将它斜斜地对着光,希望平面影像可以变成立体的。我感觉到心脏怦怦作响——我手上拿的东西可以解答柯克兰医师为什么具备那些能力。
接下来好几个月,我试着扭转双亲对“袒露女子”的反感,消除他们的心理障碍。有了“袒露女子”,我就可以学解剖,我这样告诉他们。我不必实地操作就能进行解剖,我推论给他们听。当这些论调似乎失去说服力时,我又搬出另一套“火力强大”的说辞——我知道身为移民的双亲肯定吃这一套——我可以早别人一步开始学习医学院课业。
我是那种会把万圣节①的糖果留到春天才吃光的小孩,所以,当我终于在圣诞节收到“袒露女子”时,头几天我只是盯着盒子上的图案瞧,细细品味它给我带来的满足感。接着,我花了几个星期欣赏每个部件。我充满爱意地用手指抚摸那些仍连在轴架上的塑料器官,让指尖记忆各个部位的曲度与凹槽。我将空荡荡的女性躯壳立在书桌上,每天提醒我即将发生什么好玩的事。我甚至弄了本解剖笔记本,在上面以彩色铅笔画出各个部位,然后描述其功能。这项“工作”甜美无比,消磨着长长的时光。我细细品尝着一点一滴的乐趣。
然而,到头来我却连组装“袒露女子”的机会都没有。后来也当上医生的弟弟和妹妹当时颇为嫉妒我花了太多注意力在“袒露女子”身上,于是他们便将大部分模型器官从塑料轴架上拔下来,扔在屋内与庭院中。我在所剩无几的部件上涂抹的颜色也晕开了,红、蓝两色混在一起,将所有东西都染成紫色。透明的外壳则从我的书桌掉落而破损。即便如此,在骨头、器官、躯壳遗失了很久之后,“袒露女子”的影像仍旧萦绕在我的脑海。盒子里面装的一切那么**,我怎么可能遗忘?
打从那时候起,直到上大学那年*后一次去看儿科医生,我都无法再像过去那样看待柯克兰医师了。虽然他仍旧会问我问题,比如在学校过得怎么样啦,想读哪一所大学啦,甚至会打探我有没有“特别的朋友”,但他不再像以前那样“庞大”了。相反,当他将房间的灯光转暗,看进打亮的检眼镜时,我可以直视回去,眼睛连眨都不眨。我的眼光越过他的黑框眼镜和眯着的蓝眼睛,看到的不是自己的倒影,而是闪动光泽、一览无遗的框框。框内的白色背景中显现一团纠缠的红色血管,那是我的眼球透过镜片产生的投影。在那个时刻,我相信自己已经可以像柯克兰医师那样看到这个世界。
如同作家、艺术家和间谍,医生也是“专业的观察者”。更**地说,医生的工作仰仗着在无数生物线索中抽丝剥茧、寻找潜在病变的能力。这种技巧有一部分是艺术,还有一部分属于科学。我们越懂得察看、判断、分类,**能力就越强。
“艺术”那部分需要一种洞察力,一种“知道各片断怎么拼凑起来”的第六感。我深信那是种天赋。当一群医师搔首挠耳好几天仍找不到答案时,某位拥有这种天赋的人走进病房,在几分钟内就作出正确的诊断,那简直就是奇迹。
从另一方面来说,几乎每个人都能学会科学的部分。即使未必知道两者间的关联,仍能挑拣出正确的片断——科学就是有这样的能力。医生很早就开始学习这种技能,先从人类的大体着手,然后运用在活着的人身上。我们学习用感官去区分细微的变异——脸上特定的血管斑①、膨大的指尖①以及甜腻的、近似蜜糖的气息。我们解析人类,一如艺术研究者解构画作。我们看到的不是家庭成员聚集在公园的湖边,也不是天上的群星,而是紫色和粉红色的小点、灰色的阴影与黄色的亮线。
到后来,我们不仅将这些技巧用在诊断上,在临床领域中也借助这种技巧诠释每件事。“解构”变成我们判断事物的专业工具,我们靠着它来理解复杂度益增的临床问题。遇到多重器官衰竭的病人时,若将问题缩减到身体各个系统——像是神经、肺部、心脏等——即使资历浅的住院医师也处理得来。当你一个象限一个象限地检视病人的腹部时,不规则弹跳的子弹所造成的伤口就成了一组组各有不同且有办法修复的伤口。就连肝脏移植都能拆解成比较容易完成的小步骤。通过了解所有的“片断”,我们感觉自己有能耐控制*令人却步的状况,而且通过反复练习这种技巧,我们会变得相当在行。
实际上,我在受训的过程中逐渐爱上这种解构法。它在精神层面很令人满足,就好像拿起一盒弄乱的拼图,经过组织后拼出一幅**的图画。麻烦的是,我无法停止这么做。上班时我几乎持续在做这件事,而且发现自己下班后仍这么做。在杂货店或餐厅看到人的时候,我会专注地看着他们跳跃式的步伐、桶状的胸,或者布满细纹的皮肤,心里想着:中风、肺气肿、如假包换的老烟枪。奇怪的是,那会令人兴奋得颤抖,拥有透视眼可能就是这样吧。
有**,我母亲的妹妹葛瑞丝姨妈向我征询**建议。她的外科医师刚刚替她移植了一条血液透析管,用一小段管道将上臂的动脉和静脉连接起来。她前臂的血管太细了,安装在那儿的人工血管一再地瘪掉,无法承载洗肾所需的高速血流。后来人工血管凝固阻塞,外科医师只好移到她的上臂,希望这些粗一点的血管能撑久一点。
那天下午,姨妈在她家客厅卷起袖子,让我看新的移植部位。近十年来她的身体不断地萎缩,现在的身高只勉强到我的胸口。我在她的上臂看到像蛇一样在皮肤底下凸出的移植物,留有黑色尼龙缝线以及约莫四英寸长的伤疤。我触摸她泛红的皮肤,只感觉得到我自己手指的脉搏。
我的思绪开始飘移。我看到发红的切口敞开,露出细小的动脉与静脉。有一丛蓝色的缝线——每条都比头发还细——将她的血管与移植物连接起来。但是人工血管并没有因新鲜且嘶嘶流动的血液而颤动,反而因积满凝固的血块而呈紫色。
我望向姨妈的右臂,但它看起来和左臂同样细瘦。我低头看着姨妈的大腿:我在脑海中将皮肤移除后,底下的血管仍无可挽救的窄小。我的思绪奔腾前进,跳过一年,或许两年。我看到她的外科医师的每次尝试,每条新的人工血管仍旧一再凝块阻塞,直到姨妈无法再装救生管。
我感觉脑中涌起一股压力。每当我遇到怎么也拼凑不起来的片断时,这种压力就会油然而生。我不知如何解决姨妈的问题,却隐约感觉到未来会发生什么事。从那一刻起,我的心思便无法从这件事移开。
在我成长的过程中,葛瑞丝姨妈总爱告诉我为什么我会成为好医生。“你很善于聆听,”她这么说,“会有很多病人喜欢找你。”然而,现在我却不忍心听下去。我得使上全部的意志力才能把视线移开,不去看她新近移植的部位以及鼻子上戴的双岔氧气管,而集中精神倾听她不断吐出的话语。当她问我**问题时,我不禁屏住呼吸,生怕只要一吐气,我那脆弱的冷静就会失控。
接下来的一年半,每当我在电话中或姨妈家向她道别,或是到医院探视她后准备离开,我总会再度感到脑中涌起那股压力。头几次,压力来的时候我的脑袋会阵阵抽痛,好像要整个爆开来。到后来,压力没过多久便会出现,像是强烈悲伤的前奏曲。
一度使我的生活化繁为简的技巧,现在却令我完全使不上力;曾经承诺治愈能力的这门专业,现在令我感到茫然无助。
打从我一出生,葛瑞丝姨妈便是我生活的一部分。她在我出生前一个星期来到剑桥,表面上是来念研究所,但在美国**年实际做的事,除了自己的研究所课业,还得帮我母亲应付新婚生活、异国环境,以及一个经常闹肚子的婴儿。
那时姨妈刚从台湾的*高学府毕业,是个出色的业余运动员。有一张旧照片中,她站在我母亲身旁,笑容灿烂,姿态从容大方,好像优雅(grace,即姨妈的名字葛瑞丝)已成了她的第二天性。她的脸庞非常丰润,就像新英格兰十月成熟的多肉南瓜,小腿肌肉则圆鼓强壮。现在我已步入中年,回溯过往,我无法想象姨妈在那间公寓怎么待得住——里面塞挤了她姐姐、姐夫、不懂事的外甥女,以及对于远在世界另一端的家乡的光荣回忆。
但还是孩子的我既不关心姨妈是否快乐,也没将她过去的成就放在心上。我满脑子只关心自身的享乐,而从幼年开始,享乐的焦点就集中在饮食。在秘密追寻美食的过程中,经历了肾上腺狂飙、嘴巴颤抖以及令我心智大开的味觉享受后,姨妈和我之间建立了*初的关系,那是一种追求味觉享受的同盟关系。她不但会拿母亲禁止我吃的食物给我,还像我一样爱上这种满怀罪恶的感觉。从葛瑞丝姨妈那儿,我学会在温牛奶中加进几匙糖,将同样的雪白结晶撒在白饭上,以及直接从盒中抓取“嘎吱船长牌”谷物脆片来吃。不论她在哪儿,总会创造一个“葡萄糖天堂”。如果我谨慎地告诉姨妈,母亲是怎么告诫我的,她便挥挥手,捧腹大笑,并且怂恿我趁母亲不在时多吃点儿甜食。
虽然姨妈搬走后我们不常见面,但对我来说,她的地位不降反升。她*早从事的工作之一是教书。她不仅是我的葛瑞丝姨妈,还负责带一群大我四五岁的学生。从她的住处那天堂般的厨房再过去一点点,有几个抽屉装满了美术用品、工具书以及她带的学生所做的美术作品。这是我接触其他大孩子的机会——虽然是间接的——而葛瑞丝姨妈把它变成一件重要的事。她拿出蜡笔、纸张和工具书,讲学生的事逗我开心,还真诚地品评我的美术作品,让我相信自己的能力足以跳过幼儿园,直升小学三年级。几年后她有了自己的孩子,我则忙于课业、朋友和课外活动,但心底总是有些羡慕葛瑞丝姨妈的孩子。
我上大学后见到葛瑞丝姨妈的机会越来越少,但在住院医师训练期间曾和她聊过几次。她的肾脏在逐渐走下坡路,我也刚好开始学习移植技术。几年前,我搬到离她家很远的地方,中间隔了好几座城市。现在,我已经是受过完整训练的移植外科医师,她也列在肾脏移植等候者名单上七年了。难得在她觉得身体比较舒服的时候,我们有几次曾一起吃午餐。
我刚学步的双胞胎女儿和我在她们这个年纪时一样,喜欢见到葛瑞丝姨妈。现在,葛瑞丝姨妈的家已经成为我女儿的玩具、薯片和爱斯基摩派①的*可靠来源。每次我们一起进餐时,姨妈都会咀嚼几个小冰块。我一边品尝这珍贵的冰冷液体,一边担心多吃一块冰会使她在下次洗肾前喘不过气。我的两个女儿坐在高脚椅上互相丢掷午餐碎屑,像是米饭团、吃了一半的玉米,以及软烂不成形的虾肉屑。每当我靠过去收拾她们扔在地上的东西时,都会瞄到葛瑞丝姨妈伸出裤管的小腿——曾经十分粗壮的小腿肌肉已经严重萎缩,现在看起来,不比我女儿学习吃饭用的竹筷粗多少。
第二次血液透析血管移植手术之后,便不再有午餐聚会了。姨妈上臂的人工血管很快就凝块阻塞,外科医师随即拟订计划,准备在她的左大腿另安装一条。
“这一次有办法保持畅通吗?”有**姨妈问我,“如果再也找不到可以和人工血管吻合的动脉或静脉,会怎么样?”
我屏息片刻后,才告诉她实情。我倾吐着对病况的忧虑,几乎哭了出来。“到那个时候,紧急肾脏移植可能是**的选择。”*后我这么告诉她。然而,考虑到姨妈的身材那么娇小,寻找尺寸合适的肾脏极其困难,我知道她几乎不可能做肾脏移植。
她靠回椅子后背,点了点头,脸上没有什么表情,好像早就知道事态会演变成这样。她停顿了几分钟,我听到自己不规律的呼吸声,接着她缓缓开口:“葆琳,你知道吗?以前我听到移植就觉得很恐怖,但是我现在有这么好的肾脏和心脏医师。你应该看看那些换了一颗肾以后回来造访洗肾**的人。他们看起来真棒。他们可以随心所欲地吃东西、喝饮料,而且他们说,感觉比以前还要好呢。”她停了下来,抬头看着我,等着我回答。
“我们会让你好起来。”我说。
葛瑞丝姨妈笑了笑,起身走向厨房。女儿们早已默不作声地将姨妈塞给她们的几把蓝莓狠狠吞下肚:那是我帮姨妈检查身体时,她用来转移孩子们的注意力的。姨妈走近时,孩子们坐抬起头来,兴奋地睁大眼睛。他们的脸颊跟小手已经都染上了紫色。
我拿餐巾纸过去擦拭,但姨妈摆手叫我别靠近。她倾身靠向女儿们——身体看起来比她们的大不了多少——轻声问道:“啊哈,谁想来份冰激凌三明治呢?”
每个医生的职业生涯中,总有某些病人彻底改变了他们处理工作的方式。我们将这种病人视为“指标病例”,却鲜少与其他人讨论,顶多称之为“有趣的”病例。因为如果不这么做的话,便是承认自己潜藏着软弱的一面。
1992年,心脏科医生哈希布•厄翁有一篇演讲稿被《内科医学年鉴》摘录。文中提到一位“指标病例”,是他在实习医师训练阶段遇到的。这位病人(D先生)罹患一种急速恶化的神经系统疾病,“使他变成憔悴且困坐轮椅的无助灵魂”。对实习医师而言,D先生代表*棘手的类型:他不仅处于疾病晚期,还饱受多项并发症之苦,需要厄翁持续地照料。有**,病人的女友送给厄翁一张D先生的野生动物画作,后来又给他看一张三个月前拍摄的,D先生在自己的画作前方摆姿势的照片。照片中的D先生与厄翁认识的这位病人几乎判若两人。厄翁回忆道:
这张照片对我造成很大的冲击,我发现我已不再将病人看成“人类”,而将他们视为另一个“物种”:“病”种……医生的训练过程相当漫长艰辛,加上现代的医学课程主要以疾病为导向,而非以病人为导向,所以一路走来,很容易忘却进入这一行的理想和初衷。
哈希布•厄翁的另一段亲身经历令他的话格外发人深省。在该次演说的九年前,他打破了手上拿着的一根装满血液的试管。这管血来自一位经过多次输血的十几岁血癌病人。1986年,也就是意外发生的三年后,厄翁感到不适,寻求**协助。他写道:“谜底揭晓,是噩梦的开始。”他感染了艾滋病毒。
尽管如此,接下来的五年间,厄翁依然到各医学院与讨论会演讲,号召医师关注职业伤害议题。到后来,他转而成为热切的演说家,呼吁大众关心晚期疾病照护质量。演讲内容出版后第二天,他离开了人世。
我既未染患晚期重症,也不具备厄翁医生那种沉着与冷静。然而,在尽力遵循医学课程的教导之余,我竭力铭记*初吸引我进入这一行的理由。当我诊断出病人腹部有癌肿扩散时,难过得想哭,却不能这么做,生怕视线模糊会使我没办法把病人的肚子缝好。我想坐下来陪伴病人,但心里很清楚,这种缺乏效率的行为在临床领域永远行不通。我希望能抚平病人的伤痛,却难以承受病情无法避免的发展带来的沉重。
厄翁医生的演讲我已经读过十几次。他和我之间相隔将近一代人,倘若他是在**诊断出感染艾滋病毒,结果可能会相当不同。虽然我们的年代相隔那么久,但他的话语就像其他几位医界前辈一样引起了我的共鸣。就像他写的:“现在我们对科技知识过度热衷与迷恋,但我们必须从中抽出更多的时间和注意力用在态度、技巧与行为举止的传授上。”
每每读到这些话语,哈希布•厄翁的风范便跨越时空影响着我。他的庄严**与始终不变的坦率告诉我:我拥有自己的未来,可以让自己成为不一样的医生。
大约在我开始就读医学院时,哈佛大学推出了一种试验性的医学教育。哈佛的新途径教学法标榜以整合的方式进行学习,与盛行一世纪之久的化约理论典范迥然不同。
一直到20世纪早期,医学生学习知识都是通过学徒制度或标准迥异的各所医科学校。1910年,卡内基基金会委托教育学者福勒克斯纳研究美国医学教育现况。根据研究成果提出的建议(通常称为《福勒克斯纳报告》)成为一连串医学教育大幅度改革的推手。各家医学院着手将课程标准化,依据科学基本原则来教授临床工作。《福勒克斯纳报告》对美国医界的影响长达一个世纪。而水平一度参差不齐的美国健康照护系统得以跻身世界前列,在许多方面也可说是这份报告的贡献。
福勒克斯纳特意强调的**之一乃是医学教育课程的适当顺序,四年课程包含前两年的基础科学训练以及随后两年的临床学习。前两年的课程又细分为不同的基础科学类别:**年专心学习一般的人体解剖与生理机能,第二年则主攻异常生理与疾病造成的影响。
我在福勒克斯纳发表报告七十五年后,才开始接受医学教育,但学校的课程几乎仍完全遵循福勒克斯纳的指导方针。我的某些老师才识相当出色,使我花了**年大部分的时间与第二年中的不少时光,背诵大量的名称、公式与路径间的关联。头两年某些时候,教授会不经意地提及,某些事情对于**病人很重要。我记得自己曾很仔细地记下这其中的关键信息,并用星号和惊叹号做了标注。
医学院大部分的课业就像心智上的煎熬,当我问同学们感觉如何,他们颇有同感地笑了笑。我那异常沉着的实验室伙伴玛莉说:“葆琳,这就和学习阅读的过程一样啊。想想拼命背单词的那几年吧。”
不过,哈佛的新途径教学课程并没有细分学科,而是建立在以问题为导向的学习方式的基础上,其中包括演讲、实验室操作、每周安排着重于人道**观点的学习体验,以及为了促进人道精神与医病关系所设计的临床体验。每个个案是用以综观全局的*好借鉴,“新途径”的学生学习的学科如同一张大图的一小部分,属于一个具有连贯性和一致性的整体。推动这项改革的人相信,以这种方式进行医学教育可以形成较全面、也较人道的照护病人方式。
十多年后,教育学者检视新途径教学法对学生造成的影响。他们发现,比起接受传统教育的同行,新途径教学法教出来的**批学生认为自己有充分的准备,以富有人道精神的方式行医,而且面对有社会心理问题的病人时也比较有信心。看来实验生效了。从1985年开始,其他医学院也开始尝试类似“新途径”的教学大纲,重新编排课程,为未来的年轻医生提供更具整体性的医学教育。
医学教育领域的这项新做法,也许是改善我们未来的**之一,因为它能够解释“关系”的重要性——科学与艺术之间的关系,心灵与肉体之间的关系,乃至于所有个体之间的关系。到头来,解除病痛苦难*有效的方法或许便是“意识到共同的人性”这件事,而不是解构人性。而“意识到共同的人性”很可能是让医生更为称职的关键。
厄翁医生演说的结尾提到,我们要寻找会说出“我了解生病的是你,但是我们会一起面对它”的好医生。接着他写道:
面对相当惨重或无法治愈的疾病时,医师不会淡出,反而更加重要。容我这么说:可供选择的**方式越少,你和病人的关系就应该更加紧密。即使病情无法治愈,你仍然能做许多事来缓和病人的伤痛。
葛瑞丝姨妈一直深信我可以好好地“聆听病人”。她很清楚生病的感受,了解聆听病人(感同身受)可以如何转移伤痛。她认为她的外甥女或许可以做到这件事。
但经过多年的训练后,我渐渐遗忘了这件事。我学会工作上的解构法,却忽略了各个环节之间的关系。我忽略了我和患者共有的人性,而且几乎忽视了人性与疾病的关系。我一直专注于“袒露人类”,却忘了柯克兰医生曾亲昵地问起我的朋友、家人和“特别的朋友”。或许有一段时日,我曾相信自己会以一种新的、更为人道的方式行医,但不知怎么,一路走来,这份期许已经消失无踪。
还好有葛瑞丝姨妈,让我不致遗忘初衷。就是这位在我的生命中*早和我分享快乐的女性,让我明了自己丧失了什么。
大约一年前,我在撰写一篇关于脑死与器官捐赠的文章。我将草稿寄给姨妈,心想她的故事或许能增添有意思的个人观点,但我得首先征得她的同意。草稿寄出后的某个下午,姨妈打电话给我。
那时她结束三个月的住院——大部分的时间都待在特护病房,回家静养。电话中她的声音微弱得几乎听不见,每句话似乎都在耗尽她的体力。
“我觉得这篇文章太棒了,葆琳,”她说,“一想到别人可以从我的经历中获益,我就很开心。”我很心疼她强撑着跟我讲电话,所以即使她的鼓励使我感到振奋,我还是提议另找时间再好好聊。
“好啊,就这么办。”她回答道,“不过我希望你再为我做一件事。”
我等她讲下去。平日姨妈相当重视隐私,所以我猜她会要我隐瞒她的身份。我试着帮她说出她想说的,好让她不必耗费更多的精力。“姨,别担心,”我说,“我会修改你的个人特征,让别人认不出来。”
我听到电话那头刺耳的呼吸声。“我不是要说这个,葆琳,”她说,“要怎么做你决定就行了。”她难受地调顺呼吸,停顿了好一会儿。“我只要求一件事。我希望你能够多写写你姨夫和表弟。”这是**次,我不再想着姨妈的植入物、血管及移植候选人,而将焦点转到姨夫与表弟身上。我想着,这十年来,他们的生活以悉心照顾姨妈为**。
“他们总是陪着我,听我说话。你姨夫对我照顾得无微不至,你表弟也帮了他不少。他们牺牲好多。”姨妈的声音开始颤抖,我听到她尽力吐出*后一句话:“我亏欠他们太多太多了。他们两个人远比我经历过的,或者我说得出的任何事物都要重要。我的故事也是他们的故事。”
三个星期后,姨妈过世了。
那天早上我陪在她身边。就像过去我曾在其他病人身上见过的那样,她呼吸很吃力,空气在通过喉头时咯咯作响。起初她似乎神志不清,用力搔抓身上的痒处。表弟陪伴她一整晚,帮她抓痒,调整氧气面罩,按摩她的双腿。当姨夫走进房间时,仿佛有一股轻柔的气息缓缓通过姨妈全身,她从脸到脚指头都放松下来,紧皱的眉头开始舒展,曲起的膝盖渐渐伸直。
我留下姨夫与表弟,离开了房间。不到一个小时,他们打电话通知我,姨妈过世了。她走得很平静,而姨夫和表弟就坐在那里,陪伴着她——就像往常那样。