《诊断学/全国普通高等教育临床医学专业“5+3”十二五规划教材》紧扣“5+3”临床医学专业的培养目标和专业认证标准，坚持“必需”、“够用”、“针对性”、“实用性”原则，结合教与学、学与用，充分采纳了广大师生的意见，力求在教材编写思路、模式、体例、内容上有所创新。在编写理念上，注重了“三基”能力的培养，加强了问诊技巧、医学人文素质和临床思维能力的训练，进一步强化了教材的实践性、实用性；在内容编排上较多采用图片和表格，尽量简明扼要，**突出；在常见症状中增加了“肥胖、消瘦、情感异常”等相关内容，主要涉及目前代谢性、情感性明显增多的疾病；在病历书写中增加了“电子病历”、“病历书写中的相关法律法规”，以适应医院电子病历的逐步普及和医学生在**行为中，应及早树立依法执业的法律意识。 诊断学_魏武，郑文芝主编_江苏科学技术出版社_

由于临床各学科特点不同，患者年龄、性别不同，所患疾病的种类不同以及各地区执行的病历书写规范标准有所差异，但总体而言，病历书写的基本规则和要求是一致的，主要有以下五个方面：
1.格式统一，项目完整 病历应按规定的格式书写。各种表格栏内项目及每张记录用纸眉栏均须完整填写，每一项内容均从起始页标注页码，排序正确；各种检查报告单应按类别、日期顺序粘贴，在眉栏分别用红、蓝墨水标注；度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位；时间采用24小时制，日期使用阿拉伯数字书写，病历*后由医务人员亲笔签名。
2.内容真实，记录及时 病历内容应客观真实地反映患者的病情及诊治经过，要主次分明、**突出，杜绝主观臆断和虚构。只有客观真实的病历记录，才能进行正确的诊断和制订科学的**措施。病历记录应在规定的时限内完成，如急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写，住院病历在患者人院后24小时内完成等。各项记录应注明记录时间年、月、日，急诊和抢救记录应注明至时、分。
3.用词规范，表述准确 书写病历要使用中文，语句精练，通俗易懂，用词规范，标点正确。要使用规范的汉字、通用的医学术语，双位以上数字用阿拉伯数字，一位数字用汉字。通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、**名称可以使用外文。中医术语的使用应依照有关**标准规范书写。患者述及的既往所患疾病和手术的名称应加引号。疾病诊断、手术、各种**操作名称的书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。
4.字迹工整，修改规范病历书写应使用蓝黑或碳素墨水笔，门（急）诊病历和需复写的**文件可用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要文字工整，字迹清晰，无错别字。若出现错别字时，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。实习医师或下级医师书写的病历应由有执业资格的上级医师进行严格审阅、修改，签名应在署名医师的左侧并以斜线相隔。
5.注重法律，尊重权利病历是医务人员记录**活动的行为，是处理**纠纷、鉴定伤残等的重要依据。在病历书写中应遵守**制定的各种法律法规，力求内容客观真实，记录及时准确，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。在**实践中不断强化知情同意谈话，充分体现患者的知情权和选择权，患者对诊疗方法自主决定应签字确认。因病情危急需抢救而法定代理人无法及时签字时，可由**机构负责人或者被授权的负责人签字。
……

绪论
一、诊断学的主要内容
二、临床诊断的种类
三、学习诊断学的基本要求
**篇 问诊
**章 问诊总述
**节 问诊的重要性
第二节 问诊的内容
第三节 问诊的方法与技巧
第四节 问诊的注意事项
第二章 常见症状
**节 发热
第二节 疼痛
一、头痛
二、胸痛
三、腹痛
四、腰背痛
五、关节痛
第三节 水肿
第四节 皮肤黏膜出血
第五节 呼吸困难
第六节 咳嗽与咯痰
第七节 咯血
第八节 发绀
第九节 心悸
第十节 恶心与呕吐
第十一节 呕血与便血
一、呕血
二、便血
第十二节 腹泻
第十三节 便秘
第十四节 吞咽困难
第十五节 黄疸
第十六节 血尿
第十七节 尿频、尿急、尿痛
第十八节 尿量异常
第十九节 尿失禁
第二十节 眩晕
第二十一节 晕厥
第二十二节 意识障碍
第二十三节 抽搐与惊厥
第二十四节 情感障碍
第二十五节 消瘦
第二十六节 肥胖
第二篇 检体诊断
第三章 基本检查方法
**节 视诊
第二节 触诊
第三节 叩诊
第四节 听诊
第五节 嗅诊
第四章 一般检查
**节 全身状态检查
一、性别
二、年龄
三、生命征
四、发育与体型
五、营养状态
六、意识状态
七、语调与语态
八、面容与表情
九、体位
十、姿势
十一、步态
第二节 皮肤
一、颜色
二、湿度
三、弹性
四、皮疹
五、脱屑
六、皮下出血
七、蜘蛛痣与肝掌
八、水肿
九、皮下结节
十、瘢痕
……
第三篇 实验诊断
第四篇 器械检查及临床诊断技术
第五篇 病历书写及诊断思维方法