《临床普通外科诊疗》共17章，包括水、电解质代谢及酸碱平衡失调，外科休克，临床营养**，外科感染性疾病，甲状腺和甲状旁腺疾病，乳房疾病，腹外疝，腹膜、网膜、腹膜后间隙疾病，胃十二指肠疾病，肠疾病，阑尾疾病，肝脏疾病，门静脉高压症，胆道疾病，胰腺疾病，脾脏疾病，周围血管和淋巴疾病。《临床普通外科诊疗》理论联系实际，**突出，新颖实用，许多诊疗方法是作者们从事多年临床实践的经验总结。

**章 水、电解质代谢及酸碱平衡失调
体液代谢和酸碱平衡失调常常是某一原发疾病的伴发现象或结果。总的**原则：①去除病因。②每日生理需要量约相当于5%～10%葡萄糖溶液1500ml、5%葡萄糖盐水500ml、10%氯化钾溶液30～40ml。③日补液量为当日生理需要量、前一日的额外丧失量和以往累积丧失量，其中累积丧失量应分在2～3d内补给。④各种补液计算公式不能视为**法则，而只能作为补液种类和量的参考。在**过程中，应密切观察病情变化，及时调整补液的种类、总量及速度。
一、高渗性缺水
高渗性缺水（hypertonic dehydration）又称原发性缺水，水钠同时损失，但失水多于失钠。临床以口渴为特征性表现。
【病因】
1.水摄入不足 主要见于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困难、昏迷及其他危重病人给水不足者。
2.水分丢失过多 高热或高温环境大量出汗或烧伤暴露疗法均可使机体丢失大量水分。
【病理生理】
高渗性缺水的基本病理生理改变是细胞外液呈高渗状态，导致：①下丘脑口渴**受刺激，患者出现口渴感；②刺激下丘脑及垂体后叶分泌和释放抗利尿激素，使肾小管对水的重吸收增加，尿量减少，尿比重增加；③细���内液中的水分转移至细胞外，造成细胞内脱水，脑细胞脱水可引起脑功能障碍。
【诊断】
（一）临床表现
根据失水程度，将高渗性缺水分为三度。
1.轻度缺水 失水量占体重的2%～4%。除口渴外，无其他症状。
2.中度缺水 失水量占体重的4%～6%。极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加快。尿少，尿比重**（＞1.025）。
3.重度缺水 失水量占体重的6%以上。除有上述症状外，可出现烦躁、谵妄、昏迷等脑功能障碍症状，血压下降乃至休克，少尿乃至无尿，氮质血症等。
（二）实验室检查
1.血常规 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度升高。
2.尿常规 尿比重升高。
3.血钠＞145mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L。
【**】
1.积极**原发病，尽早解除缺水或失液病因。
2.补液
（1）失液量的估计
1）根据失水程度，按体重百分比的丧失来估计。每丧失体重的1%，补液400～500ml。
2）根据血钠浓度计算：
补液量（ml）=[血钠测定值（mmol/L）?142]×体重（kg）×4* （*女性为3）
（2）轻度失水者，口服补液；若病人不能口服或中、重度缺水者，则需静脉补液。
（3）初期补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，待血钠、尿比重降低后，可补充5%葡萄糖生理盐水。补液速度原则上先快后慢，**日补给计算量的1/2或2/3，其余第二日补完。同时应加上每日生理需要量及额外丢失液体量。
（4）若同时有缺钾需纠正时，在尿量超过40ml/h后方可补钾。
二、低渗性缺水
低渗性缺水（hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水。水钠同时丧失，但失钠多于失水。
【病因】
1.胃肠道消化液持续丢失，如反复呕吐、腹泻、胆胰瘘及长期胃肠引流，补液不足或仅补充水分。
2.大创面慢性渗液。
3.大量应用排钠性利尿剂（如噻嗪类、依他尼酸等）而未注意补钠。
4.急性肾衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒、Addison病等肾脏排钠增多，只补充水分。
【病理生理】
低渗性缺水的基本病理生理改变是细胞外液呈低渗状态，导致：①抗利尿激素分泌和释放减少，尿量增加，一方面使细胞外液低渗状态得到一定程度的缓解；另一方面使细胞外液容量减少。②若细胞外液低渗状态得不到纠正，则细胞外液向细胞内转移，使细胞外液容量进一步减少。当细胞外液容量减少至一定程度时，循环血量减少，因此，患者易出现休克（低钠性休克）。③血容量减少刺激容量感受器，抗利尿激素分泌增加，使肾小管对水的重吸收增多，此时，由多尿转为少尿；同时肾素-醛固酮系统被激活，使肾小管对钠重吸收增加，并伴有氯和水重吸收增加，故尿钠、氯减少乃至缺如。
【诊断】
（一）临床表现
根据缺钠程度，临床上可将低渗性缺水分为三度。
1.轻度缺钠 血钠＜135mmol/L，患者感乏力、头昏、手足麻木，但无口渴感。尿量正常或稍多，尿钠、氯减少，尿比重低。
2.中度缺钠 血钠＜130mmol/L，除上述症状外，还有厌食、恶心、呕吐、视物模糊、站立性晕倒、脉搏细弱、血压下降、尿少。尿中几乎不含钠和氯。
3.重度缺钠 血钠＜120mmol/L，除有上述中度缺钠症状外，还有肌肉痉挛性抽搐，表情淡漠、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克，少尿或无尿。血尿素氮升高。
（二）实验室检查
1.血常规 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容明显**。
2.尿液检查 尿钠、氯明显减少乃至缺如，尿比重＜1.010。
3.血钠＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L。
【**】
1.积极**原发病。
2.补液补钠
（1）补钠量估算方法
1）按临床缺钠程度计算：如体重为50kg，中度缺钠（按每千克体重缺氯化钠0.6g计算），则补钠量为30g NaCl。
2）按血钠浓度计算：
补钠量［NaCl（g）］=[142?血钠测定值（mmol/L）]÷17×体重（kg）×0.60*（*女性为0.50）
（2）补液补钠方法：①一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日NaCl需要量4.5g，其余一半的钠可在第二日补给。②轻度和中度缺钠者可选用等渗盐水或5%葡萄糖生理盐水。例如，缺钠30g，先补一半15g，再加生理需要量4.5g，当日共需补给氯化钠19.5g，则可用5%葡萄糖生理盐水2000ml补充。③重度缺钠者已出现休克时，应快速补充晶体溶液和胶体溶液以补充血容量，改善微循环，提高血压。接着静脉给予5%氯化钠溶液200～300ml，尽快纠正血钠过低，以提高血浆渗透压；然后根据计算所得的补钠量再予以调整，结合病情决定是否需要继续补充高渗盐水或改用等渗盐水。④补液时还需补充每日生理需要量2000ml。⑤细胞外液丢失量还可参考血细胞比容计算：补液量（ml）=（血细胞比容测定值?血细胞比容正常值）÷血细胞比容正常值×体重（kg）×200。
（3）缺钠伴有酸中毒时，宜在补充血容量和钠盐的基础上，予以纠正。缺钠往往伴有缺钾，在尿量达40ml/h后，应及时补充钾盐。
三、等渗性缺水
等渗性缺水（isotonic dehydration）又称急性缺水或混合性缺水。该型缺水多见于外科病人。水和钠按其在血浆中的正常比例丢失，以细胞外液量（包括循环血量）迅速减少为突出表现。
【病因】
1.消化液的急性丢失 如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。
2.体液丧失在感染区或软组织区 如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染、烧伤等。
【病理生理】
由于水、钠的急性丢失，细胞外液（包括血浆容量）迅速减少，肾脏血流量减少，醛固酮分泌增加，从而导致肾远曲小管对钠的重吸收增加，伴随水的重吸收增加，细胞外液量代偿性增加。因血浆渗透压变化不大，初期细胞内液容量变化不大。但当细胞外液大量丢失时，细胞内液逐渐转移到细胞外，以维持血容量，以致引起细胞内缺水；同时，细胞外液容量明显减少可引起血压下降、休克乃至急性肾衰竭。
【诊断】
（一）临床表现
患者有尿少、厌食、恶心、乏力等症状，伴舌干燥、眼球下陷、皮肤弹性差等体征。当体液在短期内迅速丢失达体重的5%，即丧失细胞外液总量的20%时，患者可出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降等血容量不足的表现；体液继续丢失达体重的6%～7%时，即可发生休克。常伴有代谢性酸中毒，若患者大量丢失胃液，则可伴发低氯低钾性碱中毒。
（二）实验室检查
1.血常规 红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容**。
2.尿液检查 尿钠减少或正常，尿比重升高。
3.血钠、血浆渗透压 在正常范围。
4.血气分析 可有代谢性酸中毒或碱中毒。
【**】
1.积极**原发病。
2.补液补钠
（1）补液量估算方法
1）按临床表现估计：如体重为50kg，细胞外液丧失量占体重的5%，则补液量为3000ml等渗盐水或平衡盐溶液。
2）按血细胞比容计算：
（2）补液补钠方法：①一般临床上先补给计算量的1/2～2/3，再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000ml。②注意生理盐水中含Cl?量为154mmol/L，明显高于血氯含量（103mmol/L），大量输注时有导致高氯性酸中毒的危险。因此，补液量较大时，应选用平衡盐溶液。③尿量达40ml/h后，应及时补充钾盐。④对已有周围循环衰竭者，除快速补充等渗盐水和平衡盐溶液外，还需补充胶体溶液。
四、水过多
水过多又称水中毒（water intoxication）或稀释性低血钠，系指在病理和（或）人为**因素的作用下，摄入水总量超过排水总量，使血浆渗透压降低，循环血容量增多及细胞内水过多。
【病因】
只有在抗利尿激素（ADH）过多、肾功能不全或肾上腺皮质功能减退的情况下，摄水过多或补液过量时，才会发生水过多。
【诊断】
（一）临床表现
1.急性水中毒 起病急。由于脑水肿和颅内压**，故神经精神症状出现*早且突出，如头痛、呕吐、失语、精神失常、定向障碍、嗜睡、躁动、抽搐、惊厥、谵妄，昏迷等；严重时可因脑疝形成而致呼吸、心跳停止。
2.慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等，但往往被原发疾病的症状所掩盖；另外，因细胞外液量增加，可出现多尿、水肿、气急、心悸、血压升高、体重增加，严重时可发生急性左心衰竭、肺水肿。
（二）实验室检查
1.血常规 红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）降低，红细胞平均容积（MCV）增加。
2.尿液检查 尿比重低，尿钠增多。
3.血浆渗透压、血钠明显降低。血钾、血氯亦降低。
【**】
1.预防重于**。对有导致水过多病理因素者应严格控制入水量，并积极**原发病。
2.立即停止水的摄入。
3.应用**利尿剂 宜选用袢利尿剂如呋塞米（furosemide），有肾功能不全者，可加大剂量。渗透性利尿剂20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速静脉滴注。
4.纠正细胞内、外液的低渗状态 常用5%氯化钠溶液，一般剂量为5～10ml/kg体重，先给予100ml于1h内缓慢静脉滴注，以后根据病情再决定继续用量。
5.处理并发症 合并脑水肿，可选用20%甘露醇250ml快速静脉滴注；惊厥者，可给予10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉缓慢注射；低钾者酌情补钾。
6.透析** 适用于病情急而严重的患者。
五、低钾血症
血清钾低于3.5mmol/L称为低钾血症（hypokalemia）。
【病因】
1.钾摄入不足 见于长期禁食而补钾不足或未补钾者。
2.钾丢失或排出过多
（1）长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘等消化道失钾。
（2）使用排钾性利尿剂、急性肾衰竭多尿期、肾小管酸中毒等经肾脏失钾。
（3）原发性或继发性醛固酮增多症和皮质醇增多症等尿钾排出过多。
3.钾在体内分布异常 系

目录 **章 水、电解质代谢及酸碱平衡失调 1 一、高渗性缺水 1 二、低渗性缺水 2 三、等渗性缺水 3 四、水过多 4 五、低钾血症 4 六、高钾血症 5 七、镁代谢异常 6 八、钙代谢异常 7 九、代谢性酸中毒 8 十、代谢性碱中毒 9 十一、呼吸性酸中毒 10 十二、呼吸性碱中毒 11 第二章 外科休克 13 一、概论 13 二、低血容量性休克 15 三、感染性休克 16 第三章 临床营养** 18 一、营养**基础 18 二、肠外营养 20 三、肠内营养 22 第四章 外科感染性疾病 24 一、皮肤、软组织感染 24 二、手部急性化脓性感染 26 三、败血症与脓血症 28 四、特异性感染 29 第五章 甲状腺和甲状旁腺疾病 32 一、单纯性甲状腺肿 32 二、甲状腺功能亢进 32 三、甲状腺炎症 34 四、甲状腺** 35 五、甲状旁腺功能亢进 36 第六章 乳房疾病 38 一、乳腺癌 38 二、乳腺肉瘤 43 三、乳腺叶状囊肉瘤 43 四、乳腺恶性肌上皮瘤 44 五、乳腺转移性** 44 六、乳房恶性淋巴瘤 44 七、乳腺白血病 44 八、乳腺纤维瘤 45 九、导管内乳头状瘤 45 十、急性乳腺炎 45 十一、乳腺结核 46 十二、乳腺增生症 47 十三、男性乳腺增生症 48 十四、乳腺导管扩张症 49 十五、乳汁淤滞症 49 十六、乳房泌乳 50 十七、副乳房 50 十八、巨乳症 50 第七章 腹外疝 51 一、腹股沟斜疝 51 二、腹股沟直疝 53 三、股疝 53 四、嵌顿和绞窄性疝 54 五、腹股沟滑动性疝 55 六、复发性腹股沟疝 55 七、腹部切口疝 56 八、脐疝 57 九、其他疝 57 第八章 腹膜、网膜、腹膜后间隙疾病 59 一、急性化脓性腹膜炎 59 二、原发性腹膜炎 60 三、结核性腹膜炎 61 四、腹腔脓肿 63 五、大网膜疾病 64 六、肠系膜囊肿 65 七、原发性腹膜后** 65 第九章 胃十二指肠疾病 68 一、胃十二指肠溃疡 68 二、胃十二指肠溃疡急性穿孔 69 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 70 四、胃十二指肠溃疡大出血 71 五、急性胃黏膜病变 72 六、复发性溃疡 73 七、倾倒综合征 74 八、反流性胃炎 76 九、胃嗜酸性肉芽肿 77 十、胃的良性** 77 十一、胃癌 78 十二、胃肉瘤 81 十三、十二指肠憩室 82 十四、良性十二指肠淤滞症 84 十五、胃扭转 85 十六、急性胃扩张 85 第十章 肠疾病 87 一、肠梗阻 87 二、肠结核 90 三、伤寒肠穿孔 91 四、阿米巴病肠穿孔 91 五、急性出血坏死性小肠炎 92 六、克罗恩病 93 七、溃疡性结肠炎 95 八、肠系膜血管缺血性疾病 98 九、短肠综合征 98 十、肠息肉 100 十一、肠息肉病 101 十二、小肠** 103 十三、结肠癌 104 十四、肠道类癌 106 十五、缺血性结肠炎 107 十六、肠道憩室 108 十七、肠外瘘 108 第十一章 阑尾疾病 113 一、急性阑尾炎 113 二、几种特殊的急性阑尾炎 115 三、慢性阑尾炎 116 四、阑尾黏液囊腺瘤 117 五、阑尾类癌 118 六、阑尾腺癌 118 第十二章 肝脏疾病 119 一、原发性肝癌 119 二、继发性肝癌 123 三、肝损伤 124 四、细菌性肝脓肿 128 五、阿米巴性肝脓肿 130 六、肝结核 131 七、肝血管瘤 132 八、肝囊肿 133 九、肝细胞腺瘤 134 十、肝错构瘤 135 十一、肝畸胎瘤 136 十二、肝结节性再生性增生 136 十三、肝局灶性结节性增生 136 第十三章 门静脉高压症 137 第十四章 胆道疾病 141 一、胆囊结石 141 二、急性胆囊炎 142 三、急性梗阻性化脓性胆管炎 143 四、肝外胆管结石 145 五、肝胆管结石 146 六、术后胆道残余结石 146 七、胆道出血 147 八、胆管囊状扩张症 149 九、胆囊息肉样病变 150 十、胆囊癌 151 十一、胆管癌 151 十二、胆管损伤 154 十三、胆管损伤的并发症 155 第十五章 胰腺疾病 158 一、急性胰腺炎 158 二、慢性胰腺炎 160 三、假性胰腺囊肿 161 四、胰腺癌 162 五、胰岛素瘤 164 六、胃泌素瘤 165 七、胰高血糖素瘤 166 八、血管活性肠肽瘤 167 第十六章 脾脏疾病 168 一、脾囊肿 168 二、脾良性** 168 三、脾原发性恶性** 168 四、脾脓肿 169 五、脾结核 169 六、外伤性脾破裂 170 第十七章 周围血管和淋巴疾病 172 一、下肢动脉硬化闭塞症 172 二、急性动脉栓塞 173 三、多发性大动脉炎 174 四、动脉瘤 175 五、血栓闭塞性脉管炎 179 六、雷诺综合征 181 七、胸廓出口综合征 182 八、手足发绀症 183 九、下肢静脉系统疾病 183 十、巴德-基亚里综合征 186 十一、先天性静脉畸形肢体肥大综合征 188 十二、海绵状血管瘤 188 十三、蔓状血管瘤 189 十四、血管损伤 189