****、介入**和外科手术是冠心病**并驾齐驱的三驾马车。得益于器械的创新发展和手术技巧的精进，介入**解决了更多的复杂病变，也成为更多患者的选择。《心血管复杂冠脉介入**病例解析》共收集20例冠脉介入**的临床病例，病史资料详尽，细致剖析冠脉影像，结合病变和患者特点制订介入策略，其中涉及腔内影像指导左主干介入**、慢性闭塞病变介入器械升级、急性闭塞病变合并冠脉畸形、分叉病变单/双支架选择、严重钙化病变的旋磨、桥血管病变介入**等介入手术中的常见问题，并附以循证医学证据和个人经验总结，体现了术者对冠脉介入手术的思考。病例的名字均是其特点的精简提炼，也是编者的用心之处。

病例1. 虽为右冠病变，偏爱左冠导管
【病例介绍】
患者，女性，67岁。主因“胸痛10年，加重1个月”入院。10年前快步走后出现心前区疼痛，伴胸闷，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，数日发作1 次。1个月前情绪波动后发作频繁，一日数次，就诊于我院。
既往史：高血压病史10 年，甲状腺功能减退20 年，陈旧性脑梗死20 年。
入院体格检查：T 36.5℃，P 70 次/ 分，R 18次/ 分，BP 145/69mmHg。神清，双肺未闻及湿啰音。HR 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿，双侧桡动脉搏动未触及。
【入院心电图】（图1-1）
图1-1 入院心电图
【入院UCG】 （图1-2）
LA 34mm，LV 43mm，RA 32mm，RV 28mm，EF 0.58，左室壁对称性增厚，左室节段性运动障碍（下壁基底段运动减弱），二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）。
【化验检查】
WBC 5.08×109/L，HGB 103g/L，PLT 189×109/L，Ccr 52ml/min，Cr 94μmol/L，LDL-C 2.53mmol/L，BNP 86pg/ml。
【诊断】
①冠状动脉性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）；②高血压3 级（极高危）；③陈旧性脑梗死；④甲状腺功能减退。
【****】
阿司匹林 100mg每晚1次，氯吡格雷 75mg每晚1次，瑞舒伐他汀 10mg每晚1次，单硝酸异山梨酯片 20mg每日2次，坎地沙坦 4mg每晚1次，左甲状腺素钠片（优甲乐）25μg 每晚1 次。
【冠状动脉介入影像】 （图1-3 ～图1-6）
图1-3 RAO30°＋ CAU30°
图1-4 RAO30°＋ CRA30°
图1-5 LAO45°
图1-6 LAO40°
右冠状动脉呈优势型分布，左主干未见狭窄，前降支中段弥漫病变狭窄80%伴纡曲，回旋支近段狭窄80%，右冠状动脉近段慢性闭塞，可见左冠状动脉给予右冠状动脉3级侧支循环。
【**策略】 （图1-7 ～图1-15）
图1-7 Fielder XT导丝送至后侧支远段，对侧造影证实在血管真腔
图1-8 Corsair 微导管交换Sion Blue 导丝，Emerge 2.0mm×20mm球囊6 ～ 12atm预扩张右冠状动脉闭塞段
图1-9 Alpha 2.75mm×29mm支架送至右冠状动脉中段9atm释放，Alpha 3.5mm×34mm支架送至右冠状动脉开口至近段12atm释放
图1-10 Quantum NC 3.0mm×15mm 球囊12 ～ 24atm、Quantum NC 35mm×15mm 球囊20atm后扩张右冠状动脉支架
图1-11 支架以远严重狭窄，TIMI 血流1级
图1-12 Emerge 2.0mm×20mm球囊扩张右冠状动脉远段及后降支开口
图1-13 右冠状动脉远段夹层
图1-14 Premier 2.25mm×32mm 支架右冠状动脉远段至后降支开口8atm 释放。Quantum NC 2.5mm×15mm 球囊12 ～ 20atm、Quantum NC 3.0mm×15mm 球囊16atm、Quantum NC3.5mm×15mm球囊16atm后扩张右冠状动脉支架
图1-15 术后
患者冠状动脉三支病变，前降支、回旋支高度狭窄，血管走行迂曲，右冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变，考虑患者缺血症状可能与右冠状动脉侧支循环改变有关，但介入策略上应首先处理受血血管，所以拟先开通右冠状动脉闭塞病变，择期处理左冠状动脉。对于存在侧支循环的CTO病变，对侧造影能够提供闭塞远段血管走行，对指引导丝走向及提高开通闭塞血管病变的成功率举足轻重。另外患者右冠状动脉主要通过间隔支接收左冠状动脉侧支循环，倘若正向开通病变不顺利，适时转换策略启动逆向路径也是一种备选方案，可提高介入成功的概率（双侧股动脉，7F JL3.5 指引导管）。
【专家点评】
患者为老年女性，缺血症状典型，冠脉造影提示三支病变，右冠状动脉CTO。患者双侧桡动脉搏动未触及，采用股动脉入路，选择该入路方式的同时增加了CTO等复杂冠状动脉病变手术成功的筹码。
对于慢性闭塞或者纡曲难以通过的复杂病变，选择强有力支撑的指引导管非常重要，该病例跳出了定势思维，没有选择MAC、AL等指引导管，而是依据右冠状动脉解剖和病变特点选择了7F JL3.5指引导管，是介入手术思路和器械选择的亮点。JL指引导管较JR指引导管弯形更大，对侧指动脉壁贴合更好，能提供更好的支撑；JL指引导管钩挂右冠状动脉开口时常需要导丝的辅助，另外第2弯变形较大，待导管到位后第2弯逐渐恢复，进一步增加了支撑力。但相较JR系列指引导管，JL 指引导管不易钩挂到位，且容易损伤右冠状动脉开口。
术者在手术初始阶段即启动对侧造影，为开通病变做了充分准备。对侧造影可以评估闭塞病变的长短，指引导丝前进的方向，验证导丝通过闭塞段后是否走行于真腔，是提高手术成功率的关键环节。介入术中冠状动脉内压力检测非常重要。但笔者要说的是，对于右冠状

目录 病例1.虽为右冠病变，偏爱左冠导管 1 病例2.旋磨切割二重奏，纵遇顽石又如何 8 病例3.腔内影像指导左主干介入** 16 病例4.冠脉纡曲准通过，未雨绸缪胜算多 23 病例5.分叉病变实战 29 病例6.慢性闭塞遇上分叉和钙化，难题如何解答 38 病例7.不足而立之年，冠脉填满血栓 46 病例8.当经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术遇上慢血流 52 病例9.急诊遭遇左主干闭塞 60 病例10.左右冠脉同根生，危急时刻须冷静 65 病例11.冠脉畸形邂逅休克，导管溶栓协奏凯歌 72 病例12.重新架起生命的桥梁 80 病例13.利器在手，何惧磐石 93 病例14.纡曲重叠慢性闭塞桡股切换难题解决 107 病例15.取舍之间，方显智慧 114 病例16.微导管助前行，挽大厦于将倾 122 病例17.冠脉开口支架闭塞，介入难题如何解决 129 病例18.三叉病变莫迷茫，IVUS助力有方向 135 病例19.尚未知天命，却是病不轻 148 病例20.遭遇前三叉，如何规避百慕大 157