对于已步入临床实践阶段的高等医学院校临床医学专业五年制、七年制和八年制高年级学生、临床型研究生及住院医师而言,如何将前期课堂教学阶段学习的基本知识和基本思维方法运用于患者的诊治,即培养自身临床诊疗主动思维能力和创造能力十分重要。临床实践中,面对无论是复杂还是简单的疾病,医生对诊治过程大多经历从感性认识到理性认识、从理论知识到实践认识的过程。该过程包括病史的询问和临床资料的收集、分析以及作出初步的诊断和**、对病情发展和变化的观察,并以此验证诊治正确与否或是否需要修正等阶段。临床思维贯穿于这一过程的各个阶段,呼吸系统疾病诊治的临床思维亦是如此。虽然呼吸系统疾病的主要症状仅有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等表现,体征的辨认也不十分复杂,但如同基本音符虽仅有7个却可谱出无数乐章一样,这些临床表现的不同组合或不同方式组合常常提示不同的疾病或严重度。对此能够作出正确的判断则需要科学缜密的临床诊疗思维,这就是本书编写的目的——通过对患者的实际诊治过程的学习,培养读者正确的临床诊疗主动思维能力。

症状篇
病例1 慢性咳嗽2年
患者女性,42岁,2008年5月门诊就诊。
一、主诉
反复咳嗽2年。
二、病史询问
(一)初步诊断思路及问诊目的
患者为中年女性,以反复咳嗽2年为主诉就诊。咳嗽是患者就诊的主要症状,同时也是很多疾病可能出现的临床症状之一。问诊的主要目的是围绕着咳嗽的鉴别诊断,寻找咳嗽的病因,为诊断和**提供依据。临床上通常将咳嗽时间≥8周,以咳嗽为主要表现,胸部x线检查无明显病变者称为不明原因的慢性咳嗽。慢性咳嗽的病因很多,可能有上气道疾病(如鼻炎、鼻窦炎等)、呼吸系统疾病(如咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、支气管内膜结核等)、消化系统疾病(如反流性食管炎)等等。因此在病史询问中,要深入细致,按照咳嗽的诊断程序,循序渐进,注意鉴别诊断的病史询问。
(二)问诊主要内容及目的
1. 现病史询问 **询问咳嗽的特点,如是干性咳嗽、湿性咳嗽还是刺激性咳嗽;是白天咳嗽、夜间咳嗽还是凌晨咳嗽;哪些因素诱发咳嗽;咳嗽有无季节性;咳嗽的缓解方式是自行缓解还是用**缓解,用何种**缓解;还要询问咳嗽的伴随症状,如是否伴随流涕、咳痰、气短、喘息、呼吸困难、咯血、发热、胸痛等;患者慢性咳嗽的病史较长,达2年,要询问其间是否曾到医院就诊,是否行胸部x线检查,检查结果如何。还要询问****的情况及**的反应。
2. 既往史询问 按照咳嗽的诊断程序,首先应当询问有无高血压病史,有无服用血管紧张素转换酶**剂(ACEI)类**史,以除外ACEI类**引起的咳嗽。要注意询问是否有过敏史、过敏性鼻炎史、肺结核病史、心血管疾病史、胃炎或胃溃疡病史,以便与引起咳嗽症状的其他疾病鉴别。
3. 个人史询问 吸烟史;有何种爱好,如饲养宠物等;居住环境是否潮湿,是否居住在新装修的房屋;个人职业史,是否有职业性过敏物质接触史。
……

症状篇
病例1 慢性咳嗽2年
病例2 咳嗽2周
病例3 反复咳嗽、咳痰20余年,加重伴呼吸困难1个月
病例4 发作性呼吸困难6小时
病例5 呼吸困难2周
病例6 突发呼吸困难伴胸痛3天
病例7 间断咯血5个月,加重1周
病例8 胸痛,呼吸困难5天
病例9 发现杵状指3个月
疾病篇
病例10 反复发作性喘息20年
病例11 喘息、呼吸困难20天
病例12 反复发作性喘息、发绀、嗜睡
病例13 反复发作性呼吸困难2年
病例14 咳嗽、咳痰20余年,气短5年,加重4天
病例15 慢性咳嗽咳痰10余年,气短2年
病例16 慢性咳嗽、咳痰伴活动后气促、心悸
病例17 心悸、气短2年,加重2周
病例18 反复咳嗽、咳痰,活动后气短
病例19 发热、咳嗽10天
病例20 咳嗽咳痰、高热伴气短,双肺片影
病例21 术后高热、咳脓痰,双肺弥漫浸润影
病例22 术后发热、咳嗽咳痰1天
病例23 发热、咳痰、咯血,双肺脓气胸
病例24 咯血2个月
病例25 发热、咳嗽、咳痰带血、多发肺球形空洞影1个月
病例26 咳嗽、咳痰3周,伴发热、呼吸困难2周
病例27 咳嗽、呼吸困难、多发肺浸润影2周
病例28 呼吸困难伴咳嗽、发热1个月,双肺间质改变
病例29 血糖高20年,高热伴咳嗽1个月
病例30 发热7天,活动后气短3天,双肺多发磨玻璃影
病例31 咳嗽、咯血,伴胸痛1周
病例32 发热、胸痛1个月,咳嗽咳脓痰20天,皮肤多发脓肿
病例33 发热2个月,咳嗽20余天
病例34 间断发热4个月
病例35 反复咳嗽、咳痰6个月
病例36 咳嗽、咳黄痰2周,痰中带血3天
病例37 发热伴咳嗽、大量脓痰7天
病例38 咳嗽、咳脓臭痰、发热10天
病例39 发热,咳嗽,咳痰10余天
病例40 突发左胸痛、气促伴发热3天
病例41 胸痛1个月,发热、咳痰带血10天
病例42 发热、咳嗽2周
病例43 胸闷、乏力3个月,咳嗽半个月
病例44 发热、咳嗽1个月
病例45 咳嗽、发热、呼吸困难1个月,双肺多发小结节影
病例46 咳嗽、发热2周,弥漫肺结节影
病例47 咳嗽、咳痰带血、胸痛3个月
病例48 胸痛、气短2个月,声音嘶哑1周
病例49 咳嗽、咳痰、进行性气短4个月
病例50 咳嗽、咯血6个月,右肺上叶后段空洞
病例51 间断痰中带血2年
病例52 咳嗽、间断咯血2个月
病例53 间断咳嗽、发热3年余
病例54 低热1个月,左胸痛、气短半个月
病例55 胸痛2月余,恶心、呕吐3天
病例56 间断咳嗽伴发热1年余,痰中带血丝1周
病例57 进行性气短伴咳嗽半年,加重1个月
病例58 长期活动后气短、气短加重伴双肺间质性改变
病例59 胸痛、胸闷、咳嗽伴气短半年
病例60 咳嗽、咳痰、发热、气短,双肺多发阴影
病例61 进行性气短4个月
病例62 干咳伴活动后气短半年,加重1个月
病例63 咳嗽、进行性呼吸困难3个月,双肺多发结节影
……
附 病例诊断结果