第1章 病史采集与病例分析
**节 病史采集
一、病史采集质量要求
(一)病史采集方法及技巧
1.方法正确,系统有序。
2.条理性强,能抓住**。
3.问诊语言恰当。
(二)病史采集内容
1.内容熟悉完整。
2.围绕主诉询问病情。
3.有关鉴别诊断的阳性及阴性表现询问无遗漏。
4.诊治经过、现病史常规五项(饮食、大便、小便、睡眠、体重变化)无遗漏。
5.**过敏史及与本病有关的其他病史无遗漏。
二、病史采集方法及技巧
1.尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询问其父母。
2.从主诉开始,按项目顺序,有目的、有层次地询问。应由病人感受明显、容易回答的问题问起,如“您感到哪里*不舒服,多长时间了?”。待病人适应后,再深入询问病史的全部内容。
3.避免暗示性套问和逼问,避免无计划的提问。
4.避免使用有特定涵义的医学术语发问,如“里急后重”、“隐血”、“谵妄”、“黄疸”等。
5.注意及时核实病人提供的不确切或有疑问的病史资料,如病情与时间之间的相关关系、检查结果、诊断、用药等,以保证病史的真实性。
6.抓住**,分清主次。实事求是,忌主观臆断。鼓励病人提问,了解病人对自己疾病的看法。
7.危重病人在作扼要的询问和**检查后,应立即进行抢救,待病情好转后再作详细的病史采集。
8.有关隐私方面询问交谈时,声音要低,语言要婉转,尊重隐私权,对病人不愿讲的内容不要追问。
三、病史采集内容
病史采集的内容即住院病历所要求的内容。
(一)一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。
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