《李振华临证经验值》是系统论述国医大师李振华教授临证经验的学术专著。《李振华临证经验值》分三个部分介绍了他教学、行医70余年的学术心得和临证经验。**部分学术思想篇主要记载了李老对脾胃病及部分内伤杂病病因病机的认识及**用药经验。第二部分医论篇收载了李老对阴阳五行学说、辨证思维方法及常见疾病**的论点和体会等。第三部分医案篇,有平素李老**的59种病证的收载;有完成**“十五”科技攻关项目“李振华学术思想及临证经验研究”中的30份典型病案和李老的亲笔点评;有由李老口述、徒弟记录,保持原汁原味形式记录的十余份罕见或危重疾病的病案。不论是专题论述或临床经验,均理论联系实际,体现了李老诊治疾病的独特见解。 李振华临证经验集_李郑生郭淑云_科学出版社_

**部分学术思想篇 李振华临证经验集
脾胃病学术思想
脾胃病
数十年来,通过临床实践体会,特别对脾胃学说的精细研究,越来越感觉脾胃对人体生命的重要性。在《内经》即有详细的对脾胃的论述,如《素问·灵兰秘典论》:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”《素问·玉机真脏论》:“脾为孤脏,**土以灌四旁。”《素问·厥论》:“脾主为胃行其津液者也”。脾主运化水谷之精微,脾主升清,化生气血,营养全身。胃主降浊,胃气下降,食物得以下行,升降正常浊气才能排泄,腑气才能通利,升降得宜,才能维持人体生命营养之需要。故后世历代医家将脾胃作为气血生化之源,后天元气之本。医圣张仲景在《伤寒杂病论》说:“脾旺四季不受邪”。金元四大家之一的李东垣在《脾胃论》中载:“内伤脾胃,百病由生。”又说:“善治���者,唯在调理脾胃。”李老通过多年临床实践,不仅充分认识到脾胃对人体生命的重要性。在实践中并逐步掌握脾胃病的病理特点和**规律。提出以下脾胃病的学术思想。
1.脾本虚证,无实证,胃多实证,脾虚为气虚,甚至阳虚无阴虚,胃有阴虚证
《内经》对脾胃均有虚、实的记载,如《素问·太阴阳明论》提出:“阳道实,阴道虚”。《灵枢·本神论》:“脾气虚,则四肢不用,五脏不安。”《内经》对脾胃虚、实证虽有记载,不仅症状缺乏,更无方药。
后世有的医家遵《内经》之旨,曾有提出脾虚多实少之说。如王叔和曰:“脾气盛则梦歌乐体重,手足不举。”张元素云:“脾实则时梦筑墙垣盖层,盛则梦歌乐,虚则梦饮食不足。”调治之法则依“脾虚以甘草、大枣之类补之;实则以枳壳泻之。”李老通过多年临床实践观察,历代医家不仅缺乏脾实证的记载,既无泻脾之法,更无伐脾之方,亦无攻脾之药。虽有论“脾实”之理但不明,立泻脾之理而不彻,所设健脾之方,实则疏肝泻胃也。近代个别医家亦有论脾实之说,认为“湿热蕴结”即为脾实。岂不知湿热蕴结之源,本于脾虚,脾失健运则生湿,湿为有形之物,易阻滞气机,气有余则生热,故湿热蕴结证李老认为此为本虚标实证。本虚源于脾虚,湿热源于湿阻气机。故此证为虚实交错,虚中之实证,非脾实之证。亦有人提出泻脾实之药,如山药、莲子、白扁豆等。也有提出泻脾之药如石斛、麦冬、白芍等。李老认为,脾喜燥而恶湿,山药、莲子、白扁豆等皆为甘平淡渗利湿之品,皆有助于脾气虚之病理,岂能泻脾实?麦冬、石斛、白芍之类其性味甘凉酸,具有清热养胃阴的作用,岂能伐脾?李老根据多年临床实践观察,创新性的提出,脾本虚证,无实证之论点。
“脾为胃行其津液者也”,其运化食物精微之功能则赖于脾气,甚则脾阳。如脾失健运,饮食入胃,则不能及时和降,食物停留在胃,故胃多实证。其他如肝气郁滞横逆于胃,使胃气不能下降;或暴饮暴食;或嗜酒肥甘;或久病胃气虚弱等均可导致胃腐熟无力,食物停滞在胃。故李老提出胃多实证,胃不能及时的腐熟下降,可因实而致脾气虚。脾失健运,也可因虚而致胃实。
脾为太阴之至阴,时刻在运化一日三餐之营养物质。脾主中焦,其运化营养物质到各个脏腑肌肉以及诸肢百骸,其运化之功能,全赖于脾气(阳)。如胃实因实而致脾虚,或思虑过度,日久伤脾,或饥饱劳倦,或用药失误,过服寒凉等均可伤脾气甚则脾阳。故脾气(阳)虚证临床则独见。由于脾为太阴之至阴,喜燥而恶湿。其运化水谷之精微依靠脾气、脾阳。燥为阳,湿属阴,其喜燥而恶湿,可见其阳常不足,湿(阴)常有余,而无阴虚。《素问·至真要大论》中的病机十九条说:“诸湿肿满,皆属于脾”又说明众多湿盛中满之症,皆有脾气不足,健运失常,湿盛淤积而为病。李老经多年临床实践,亦未见脾阴虚之论述和有效**记载。更未见脾阴虚之病证。故李老提出脾本虚证,无实证,胃多实证,脾虚为气虚,甚至阳虚无阴虚,胃有阴虚证。
2.肝脾胃相关,治脾胃必须联系肝
李老认为,人是有机的整体,脾胃与其他脏腑相互依存,相互制约,有机的平衡以维持生生之机。尤其五脏六腑皆禀受脾胃之营养运化,而发挥其生理作用。因而脾胃的病变必然影响其他脏腑,其他脏腑阴阳之失调也必然影响脾胃。正如李东垣所说:“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉。”另一方面,其他脏病变亦可波及脾胃。而在诸脏腑中,肝脏与脾胃的关系更为密切。肝为阳脏,体阴而用阳,其功能主疏泄条达,肝疏泄条达正常,脾土才能正常运化而不致壅滞。如情志伤肝,肝郁气滞,失其疏泄条达,横逆脾胃可导致脾胃升降失常,即所谓木郁克土;如饮食损伤脾胃;或久病脾胃虚弱,湿阻中焦,肝气失其正常的疏泄条达,均可导致肝脾失调或肝胃不和,即土壅木郁。故二脏中任何一脏有所偏盛或偏衰,均可能是上述关系遭到破坏,出现肝、脾、胃彼此乘侮异常,尤其肝失疏泄条达,横逆脾胃是导致脾胃病极为重要的因素。在脾胃病的病程演变、转归、愈后中,肝、脾、胃的协调及病理影响起着关键的作用。李老多年临床观察三者的关系,在脾胃病中表现为脾常虚,肝常郁,胃常滞,很少单独之为病。故李老强调在**脾胃病时必须辅以疏肝理气之品。“治肝可以安胃”**肝病亦必须注意健脾和胃。根据病机重在肝、脾、胃之虚、实、寒、热不同而随证治之。李老在研究“七五”****科技攻关项目“慢性萎缩性胃炎”时,根据脾虚、肝郁、胃滞的病理特点在治法上原则性的提出了脾宜健,肝宜疏,胃宜和的学术观点。他是根据以上肝、脾、胃三者生理、病理关系而提出的。
3.治脾兼治胃,治胃亦必兼治脾,脾胃病不可单治一方
脾胃相表里,关系密切。脾为胃行其津液,脾主运化水谷之精微;胃主受纳,腐熟水谷。胃之和降正常,才能有助脾之运化而生气血,脾之运化正常,才有助于胃之腐熟和降,二者只能相得,不能相失。故脾主升清,胃主降浊,二者紧密相连。李老认为,脾气虚弱,不能为胃正常的行其津液,则影响胃的受纳腐熟,极易导致胃滞,形成脾虚加有胃滞。如暴饮暴食,嗜酒肥甘,胃失腐熟和降,食积停胃,影响脾的运化而致脾虚,形成虚因实滞。故脾胃病常不单方为病,故在**上益气健脾而不消胃滞,则胃已积之滞难除;仅消胃滞而不健脾,则脾气难复,即使胃之积滞暂去,犹有复积之虞。故慢性脾胃病当脾胃同治,不可单治一方,在治法上应根据虚、实之不同来调整**,不能相等视之。如脾虚为主,当以健脾益气兼顾消食和胃,即补重于消。如以胃实为主,治在消重于补。临证消补适当,分清病机,根据主次,随证治之,方可得桴鼓之效。
4.脾胃病,胃阴虚证,用药以轻、灵、甘、凉
胃阴虚证,多因外感热性病,(包括热性传染病)后期,高热伤阴;或胃病过用温燥之品而伤阴;或素体阴虚内热,以及其他疾病伤及胃阴。由于脾喜燥而恶湿,得阳始运,胃喜滋润,阳明燥土得阴自安。本病以胃阴虚为主,阴虚又可产生热燥,对此阴虚为主,虚热夹杂之虚证,李老在**用药上,非常谨慎。本病常以饥不欲食,少食则饱,咽干口渴而少饮,舌质红无苔,脉细数。用一般健胃之药,多芳香燥湿而伤阴;用滋阴之药又多腻胃而影响食欲。故李老常以轻、灵、甘、凉之法,多服而收效。本病由于胃阴伤之虚证,药量不易过大,大则不易吸收,本病虚、实夹杂多变,故用药以灵活,以适病机。甘宜入脾,但以甘平为主,不宜燥而伤阴。凉可清热,不宜药寒而燥湿伤阴。在用药上李老常以叶天士的沙参麦冬汤化裁用药,如辽沙参、麦冬、石斛、天花粉、知母;胃满腹胀不欲食加山楂、神曲、炒麦芽、鸡内金等;如腹胀甚者加郁金、乌药、萝卜种理气而不香燥之品,亦重用白芍、乌梅、大枣、甘草酸甘化阴而收效。本病在慢性脾胃病中发病率常不到5%。临床少见,**棘手,不宜轻视。
5.对肝肾阴虚,并有脾胃气虚的证治
任何疾病通过辨证,在病理上,阴阳、表里、寒热、虚实仅见一方者,如纯表、纯里等,由于病机单纯,易于提出治法和方药。若虚、实、寒、热并见者,因病理复杂,用药性味不同,比较难治,特别在久病或年老体弱者多见。在慢性脾胃病中,如患者肝阴亏损或肝肾阴虚较甚,阴虚产生内热,出现虚烦,头晕,耳鸣甚则心肾不交,烦躁不得眠。同时又内伤脾胃,轻则脾气虚,甚则阳虚。出现食少腹胀,严重的出现久泻不止。由于脾喜燥而恶湿,用健脾燥湿之药,则易伤阴,使肝肾阴虚之症状加重。因肾喜滋润,用滋阴养肝之药多滋腻助湿,易伤脾气,使脾胃病情加重。如脾、肾双方用药都兼顾,则药性矛盾,不仅效果缓慢,如药量稍重一方,就会出现对方病情不适甚至出现副作用。脾、肾都是虚证,但一喜滋润,一喜干燥,用药矛盾之证。李老主张对此病之**应宜先调理脾胃,脾健则津液气血生化有源,促使肝肾之阴复。但应用健脾胃之药以淡渗、轻灵、平和为要,不宜过用芳香温燥之品,以免燥湿伤阴。待脾胃健饮食好转,宜逐步酌加养阴之品。但养阴之药不宜过用滋腻,以免腻胃助湿伤脾。本法在**上,注意用药平稳,宜有方有守,药量宜轻,随证灵活加减变换**,自可收到效果。如**臌胀病肝肾阴虚证又腹水明显难治之证易常取得**。
6.对湿热缠绵互结证治
对湿热蕴结,缠绵难愈之证,近代有人认为是脾实之证。李老认为本证是本虚标实,寒、热矛盾交错之证。因脾主运化,如脾虚健运失职,则生湿,湿盛瘀滞中焦易阻滞气机而为标实。气有余则生热,湿为阴邪,热为阳邪,此种虚、实、寒、热不同质的病理,互结一起,在治法上祛寒湿当以温药和之,以助脾运而化湿,但温药则助热。清热宜苦寒燥湿清热,但药性寒凉则易损伤脾气或脾阳。这种阴阳、虚实、寒热病理矛盾互结之证,故清代名医叶天士说:“湿热缠绵,病难速易。”李老对本证在治法上宜先用苦寒燥湿清热之品,如大黄、黄芩、栀子、茵陈等。根据热之轻重而选用。但苦寒清热之药,应热清大半即止,切不可太过,过则苦寒易损伤脾气(脾阳),使湿邪加重。热减大半应及时用健脾利湿之品,以治其本虚。同时佐以疏肝理气的**,气行则湿行,湿去则热无所存。运用这一观点,特别是在**黄疸阳黄热重于湿等多种湿热互结病症,****。
7.脾胃病之证治
中医学对任何疾病在****上,必须通过辨证,分析出病机,才能提出治法用药,从而显出**之作用。所以中药只有在中医理论指导下,理、法、方、药前后吻合,才能体现中药**的价值。脾胃病的证治,据以上所述,脾本虚证,无实证,虚为气虚,甚至阳虚,无阴虚;胃多实证,亦有阴虚证;治脾胃必须密切联系肝,治脾虚证亦必须兼治胃,治胃亦必须兼治脾;这是李老多年来对脾胃病的病理或治法总的认识。故在治法上简明的提出:“脾宜健,肝宜疏,胃宜和”的九字要诀。但肝、脾、胃在病理上不仅有轻重之别,亦非平均的各占三分之一。同时肝、胃在病理上还有虚、实、寒、热之变。而脾仅有虚证,气虚甚则阳虚,故脾虚是脾胃病之基础。肝、胃应观其脉症,知犯何逆,随证治之,这是李老**脾胃病之法,亦是辨证用药之依据。
根据脾胃病脾虚是病理基础。多年来,在治法上李老根据历代治脾虚之法,如淡渗利湿、芳香化湿、苦温、辛温甚至大辛大温之温化寒湿,以至湿邪化热之苦寒燥湿,无一不是健脾祛湿之法。这不仅说明脾喜燥而恶湿,也可见脾本虚证而无实证。同时李老得出脾胃病在病理上,肝、脾、胃密切相连。在用药上李老寻找了历代不少有关治肝、脾、胃的方药,如四苓散、五苓散、平胃散、胃苓汤、参苓白术散、香砂和中汤、香砂养胃汤、四逆汤、理中汤、桂附理中汤、苓桂术甘汤、黄芪建中汤、保和丸、健脾丸、二陈汤、四君子汤、五味异功散、六君子汤等等,这些方药在**上多偏于治肝、脾、胃一方或两方为病者,确有**,但缺乏兼顾到治肝、脾、胃三方之**。唯发现清代·汪昂所著《医方集解》中香砂六君子汤,药品虽八味,但兼顾肝、脾、胃较全面。如党参、白术、茯苓、甘草益气健脾为主;陈皮、半夏、砂仁除湿和胃;砂仁、陈皮配香附疏肝理气。时后清代名医陈修园对香砂六君子汤的评价说:“百病皆依此方而收功。”李老亦认为香砂六君子汤药味虽然不多,但非常符合脾胃病在**上脾宜健,肝宜疏,胃宜和的**原则。多年来李老在**慢性脾胃病中,根据脾、胃、肝之虚、实、寒、热的程度不同,以此方为基础加减化裁,增加了疏肝的**如枳壳、郁金;以及协调肝脾的桂枝、白芍,创立了香砂温中汤。本方的**组成为白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、砂仁、川朴、枳壳、郁金、桂枝、白芍、木香、甘草。以下简称此方为基础方。脾胃病据统计90%以上都为脾胃气虚,但在发作之时,多偏于肝胃不和或气滞血瘀,或气郁化热,或饮食所伤之虚实证。故本基础方之制定以

《国医大师临床研究》丛书序
前言
**部分学术思想篇
脾胃病学术思想(3)
内伤杂病学术思想(10)
第二部分医论篇
阴阳五行学说为祖国医学奠定了理论基础(15)
象和辨证思维是中医诊治疾病的核心(19)
用中医理论诊治炎症(22)
损阴伤正是温病的主要病理(24)
对黄疸的认识和证治(28)
对臌胀病的证治体会(31)
慢性胆囊炎的证治(33)
泄泻的证治(34)
咳嗽的证治(35)
急、慢性鼻炎的治法(38)
泌尿系结石证治(39)
妇女乳腺囊性增生病的证治(40)
肾盂肾炎的证治(41)
功能性子宫出血的证治(42)
疏肝理气,脾和胃,清利咽喉法治梅核气(慢性咽炎)(43)
健脾通阳利水法**肥胖(44)
对老年病的证治(46)
中**病贵在保护元气(48)
中**未病是医学发展的方向(51)
对我国医学发展的设想(57)
和谐是中医学理论之核心(59)
临证用药心得要注意四问题(61)
对**气血的几点认识(64)
第三部分医案篇
临证验案(67)
一、感冒(67)二、咳嗽(68)三、喘证(71)四、哮证(73)五、悬饮(75)
六、肺积(76)七、心悸(77)八、胸痹(79)九、中风(83)十、眩晕(86)
十一、头痛(90)十二、肝风证(93)十三、脑内伤(94)十四、胃痛(95)
十五、胃痞(109)十六、呕吐(114)十七、嘈杂(115)十八、纳差(119)
十九、口干(120)二十、腹痛(121)二十一、噎膈(124)二十二、口味异常(125)
二十三、泄泻(126)二十四、痢疾(131)二十五、便秘(132)二十六、肠痈(134)
二十七、胁痛(136)二十八、积聚(139)二十九、臌胀(142)三十、水肿(144)
三十一、淋证(150)三十二、癃闭(151)三十三、多尿证(153)
三十四、阴囊潮湿(154)三十五、子痈(154)三十六、内伤发热(155)
三十七、脏躁(159)三十八、抑郁症(162)三十九、梅核气(165)四十、肌衄(167)
四十一、鼻衄(172)四十二、虚劳(173)四十三、痹证(174)四十四、痿证(181)四十五、闭经(183)四十六、痛经(184)四十七、经期延长(186)
四十八、月经过多(187)四十九、闭经(188)五十、缺乳(189)五十一、乳癖(189)
五十二、肝着(190)五十三、蛇丹痛(191)五十四、脱发(192)五十五、湿疹(194)
五十六、风疹(195)五十七、口疮(197)五十八、痤疮(198)五十九、唇风(199)
典型病案(附李老点评)(201)
案1胃痛 杨案(201)
案2胃痛 王案(202)
案3胃痛 苏案(204)
案4胃痞 张案(207)
案5胃痞 王案(209)
案6胃痞 胡案(211)
案7泄泻 刘案(213)
案8泄泻 安案(215)
案9痢疾 钟案(217)
案10胁痛 贺案(219)
案11黄疸 黄案(221)
案12咳嗽 邓案(225)
案13喘证、肺痨 张案(226)
案14心悸 权案(228)
案15中风 张案(230)
案16眩晕 马案(232)
案17胸痹 孙案(236)
案18脏躁 赵案(238)
案19梅核气 李案(239)
案20耳鸣 辛案(241)
案21水肿 韩案(243)
案22痹证 刘案(245)
案23血痹 郭案(247)
案24鼻渊 王案(249)
案25崩漏 韩案(251)
案26痛经 贾案(253)
案27经乱 赵案(255)
案28闭经 陈案(257)
案29乳癖 应案(259)
案30乳癖 王案(261)
疑难危重或罕见疾病病案(265)
案1昏迷、黄疸、臌胀 李案(265)
案2昏迷、黄疸 李某母亲案(266)
案3痿证 孟案(267)
案4顽固型头痛 周案(268)
案5、6食管烧伤 刘两案(269)
案7脑外伤 李案(270)
案8、9疰夏 王案、张案(271)
案10昏迷 杨案(273)
附篇
科研创新(277)
五十余载教育概况——教学相长,桃李芬芳(279)

《李振华临证经验值》可供中医、中西医结合临床与教学工作者及中医爱好者参考使用。